Inschrijven huisarts

Binnen het gezondheidscentrum bevinden zich vijf huisartsenpraktijken.
Afwisselend is er een van de vijf praktijken beschikbaar voor inschrijvingen.

Woont u binnen de regio van de postcodes 3012 -3016 en 3021 dan kunt u zich middels dit formulier inschrijven.
De inschrijving dient voor de eerste afspraak bevestigd te worden aan de balie. Neemt u hiervoor een geldig legitimatiebewijs en een verzekeringspasje mee.

Registration for the general practitioner.

Within the Health Centre there are five general practitioner’s practices.
Alternately one of the five practices is available for registration.

If you reside inside the region with postal codes 3012 – 3016 and 3021 then you can register via this form.
The registration needs to be confirmed at the reception desk at the first appointment. Herefore you need to bring a legitimate identity and your insurance card.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks